Frais médicaux: ce que la caisse maladie paie pour tout

Les prestations de l'assurance maladie sont limitées. Mais ils remboursent souvent plus que les patients ne le pensent. Ce que vous payez pour les indemnités de maladie, les lunettes, les frais de déplacement, les prothèses dentaires et l'obtention d'un deuxième avis

Sur 41,2 millions de personnes atteintes d'amétropie en Allemagne, 1,4 million ont droit à une aide financière des assurances maladie légales

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Maladie

Si un salarié s'absente plus de six semaines en raison de la même maladie, il n'y a plus de salaire. Le fonds transfère ensuite les indemnités de maladie jusqu'à 72 semaines.
Il est donc important d'envoyer l'attestation d'incapacité de travail à la caisse maladie dans la première semaine de la maladie - de préférence par courrier recommandé.

Chaque certificat de suivi ultérieur doit également être soumis sans aucune lacune et immédiatement afin de ne perdre aucune réclamation. Après un total de 78 semaines d'incapacité de travail, le patient ne peut demander à nouveau une indemnité de maladie que trois ans après le diagnostic initial de la même maladie.

Qui paie?

Employeur (jusqu'à la 6e semaine) 100%

Assurance maladie légale (7e à 78e semaine) 70% du salaire brut, maximum 90% du salaire net

Réglementation individuelle en fonction du contrat d'assurance privée ("indemnité journalière de maladie")

lunettes

Les adultes doivent payer de leur poche les aides visuelles telles que les lunettes et les lentilles de contact. Exception: si la vue est supérieure à six dioptries ou supérieure à quatre dioptries en cas d'astigmatisme et de maladies oculaires graves, les assurances maladie légales versent une indemnité forfaitaire.

Cela se situe entre 10 et 112 euros le verre et dépend principalement du matériau. L'assuré doit toujours payer la monture de lunettes et les éventuels suppléments.

Pour les lentilles de contact, les subventions ne sont disponibles que dans des cas exceptionnels médicalement impératifs.
Important: Une prescription de l'ophtalmologiste est requise pour la demande, la preuve de l'opticien n'est pas suffisante.

frais de trajet

Sous certaines conditions, les assurances maladie obligatoires couvrent les frais de déplacements médicalement nécessaires chez le médecin ou à la clinique, par exemple pour la dialyse ou la chimiothérapie.

Les assurés avec une carte d'identité gravement handicapée avec les marques aG, Bl ou H. ont également de bonnes chances. Si une personne est classée en niveau de soins 3, 4 ou 5, l'agrément est même considéré comme accordé.

Dans tous les cas: demandez et postulez au préalable. Petit inconvénient: le paiement supplémentaire habituel est dû pour chaque voyage. «Les trajets aller et retour sont considérés comme des trajets séparés», déclare Heike Morris, directrice juridique de l'Independent Patient Advice Germany (UPD).

Co-paiement

Le patient doit payer 10% des frais de voyage (minimum 5 EUR, maximum 10 EUR)

Deuxième opinion

Parfois, vous souhaitez faire confirmer le diagnostic par un deuxième médecin ou vous avez des doutes sur la méthode chirurgicale recommandée. Tout le monde a droit à un deuxième avis, les caisses maladie ne sont pas autorisées à refuser de couvrir les frais.

«Dans le cas d'une hystérectomie et d'une opération des amygdales, le médecin doit même signaler activement que le patient a droit à un deuxième avis», explique Heike Morris de l'UPD. Le patient a toujours le libre choix du médecin et de l'hôpital.

Certaines compagnies d'assurance maladie ont également leur propre service de deuxième avis. Ils offrent des conseils par téléphone et prennent des rendez-vous avec des spécialistes dans un bref délai.

Sondage: "Avez-vous déjà obtenu un deuxième avis avant une intervention médicale?"

oui, plusieurs fois 21%

oui, une fois 36%

non 43%

Source: Barmer 2019

Règle de rigueur: ceux qui ne dépassent pas une certaine limite de revenu seront remboursés du coût total

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dentiers

Les prothèses dentaires sont chères et les compagnies d'assurance maladie ne couvrent généralement que la moitié des coûts - jusqu'à 65% avec le livret de bonus rempli. Il existe une règle de rigueur pour les bas salaires: toute personne qui ne dépasse pas une certaine limite de revenu par mois (voir ci-dessous) peut demander le remboursement intégral des frais.

Cela vaut également pour les bénéficiaires de l'aide sociale, Hartz IV, la sécurité de base pour la vieillesse, l'aide aux victimes de la guerre et les prestations d'invalidité. Si vous êtes juste au-dessus de la limite, vous devriez demander à la compagnie d'assurance maladie, puis une allocation proportionnelle sera calculée.

Les assureurs maladie utilisent toujours l'approvisionnement standard comme base. «Ce n'est souvent pas suffisant, surtout dans le cas d'une mâchoire édentée, nous demandons ici un meilleur remboursement», déclare le consultant VdK Gierschik.

Limites de revenu pour le règlement sur les difficultés

Personnes seules: 1 246 EUR

Avec un parent: 1713,25 EUR

chaque membre supplémentaire de la famille: +311,50 EUR *

* revenu mensuel brut du ménage

Aide domestique

Si un patient ne peut pas gérer son ménage en raison d'une thérapie, la compagnie d'assurance maladie prendra en charge les frais de l'aide domestique jusqu'à quatre semaines. S'il y a des enfants de moins de 12 ans dont personne ne peut s'occuper, cela s'applique même jusqu'à 26 semaines. Dans le cas des enfants plus âgés, il vaut la peine de demander un remboursement de bonne volonté. Demandez également le remboursement maximum par jour, qui est différent pour chaque caisse enregistreuse. Les règlements habituels du ticket modérateur s'appliquent.

Prérequis: Le médecin doit délivrer un certificat correspondant indiquant le début, la durée et l'étendue de l'assistance. «Le droit n'existe que si personne vivant dans le ménage ne peut continuer à vivre», explique l'avocate de l'UPD, Heike Morris.

Libre choix: le patient est également libre de choisir le spécialiste. Les caisses enregistreuses prennent souvent en charge la recherche afin qu'il n'y ait pas de frais supplémentaires

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Une personne de confiance peut également s'occuper de l'entretien ménager. Mais: Pour les conjoints et parents proches jusqu'au deuxième degré, seules les pertes de revenus et les frais de voyage (sur justificatif) sont suffisamment remboursés. Pour certains patients, une alternative est des soins de courte durée jusqu'à huit semaines dans un établissement adapté.

Rendez-vous spécialiste

Pour ceux qui bénéficient d'une assurance maladie obligatoire, il n'est pas toujours facile d'obtenir un rendez-vous de courte durée avec un spécialiste. Les points de service de rendez-vous de l'Association des médecins légaux de l'assurance maladie visent à offrir un recours. Le cabinet peut s'accorder un maximum d'une semaine pour donner à l'assuré un rendez-vous dans les quatre semaines avec un spécialiste compétent dans son domaine.

Souvent, cela réussit même dans les deux semaines. Important: Il n'y a pas de droit à un médecin de choix et la personne assurée a besoin d'une recommandation de son médecin de famille (sauf pour les ophtalmologistes et les gynécologues). Les rendez-vous pour les dentistes, les orthodontistes et les physiothérapeutes ne sont pas organisés. Si c'est plus urgent, le service médical de garde peut vous aider.

Appliquer correctement

Une demande de remboursement de frais peut passer par ces canaux

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Soumettez les demandes de remboursement par écrit à l'avance. Si la demande est rejetée, il est indispensable de déposer une objection écrite dans les délais. Hannah Gierschik de l'Association sociale VdK recommande un avis juridique: "L'objection ne doit contenir aucune justification. Le conseiller juridique, qui en a une grande expérience, peut le faire plus tard. Souvent, le papier à en-tête d'une association sociale ou d'un conseiller fait déjà une impression, de sorte que le service est ensuite approuvé.

Aide rapide

112 à tout moment en cas d'urgence
116117 Service médical de garde le soir, la nuit, les week-ends et jours fériés

Points de service de rendez-vous

Les nombres varient en fonction de l'état. Liste disponible sur:

www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservicestellen.html

Le conseil indépendant aux patients

joignable gratuitement au 08 00/011 77 22
Du lundi au vendredi de 8 h à 22 h, samedi de 8 h à 18 h

De plus amples informations de l'association sociale VdK Allemagne sont disponibles sur Internet à l'adresse www.vdk.de.