AVC: l'empêcher la deuxième fois

Des mesures préventives sont nécessaires pour éviter qu'un infarctus cérébral ne se reproduise. C'est un défi pour les accidents vasculaires cérébraux de cause inconnue

Obstruction dans le vaisseau: lorsqu'un caillot de sang obstrue une artère dans le cerveau, le tissu nerveux meurt rapidement

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Si un vaisseau sanguin dans le cerveau se ferme, les patients doivent vivre avec le risque que cela se reproduise. Le risque est particulièrement élevé dans les premiers jours et semaines après un accident vasculaire cérébral. Mais vous pouvez prendre des contre-mesures. Avec une prévention efficace, seulement environ cinq pour cent des patients souffrent d'un nouvel infarctus cérébral chaque année.

Cependant, afin de déterminer les mesures préventives appropriées, le médecin doit connaître la cause de l'AVC. Cependant, ce n'est pas le cas avec environ une personne sur quatre touchée. Les raisons typiques telles qu'une artère rétrécie ne peuvent pas être identifiées.

«Des diagnostics particulièrement intensifs sont nécessaires pour ces patients», déclare le professeur Steffen Massberg, directeur de l'hôpital universitaire de cardiologie de Munich: de l'échographie à travers l'œsophage à l'analyse du liquide céphalo-rachidien. Néanmoins, une partie reste «cryptogénique», comme le disent les experts: la cause est dans le noir. Quatre exemples typiques de la façon dont les médecins recherchent la cause de la crise cardiaque et ce que les patients peuvent faire.

Si la fibrillation auriculaire n'est pas détectée, elle peut avoir des conséquences fatales pour le patient

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1. Fibrillation auriculaire non détectée

La fibrillation auriculaire est l'une des arythmies cardiaques les plus courantes. Les oreillettes de l'organe de pompage ne conduisent plus le sang avec des impulsions puissantes dans les ventricules, elles clignotent simplement. Surtout dans le soi-disant appendice auriculaire de l'oreillette gauche, où le sang s'écoule alors particulièrement lentement, des caillots se forment parfois. Ils peuvent pénétrer dans le cerveau et y obstruer un vaisseau. 20 à 30 pour cent de tous les accidents vasculaires cérébraux se produisent de cette façon.

Pour détecter la fibrillation auriculaire, les médecins enregistrent une électrocardiographie (ECG), qui dure généralement environ 24 heures. Souvent, vous ne trouverez pas ce que vous recherchez car de nombreuses fibrillations auriculaires ne surviennent que lors de crises. Cela peut être fatal car ces patients auraient besoin d'anticoagulants pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux. Les médicaments empêchent la formation de grumeaux si la fibrillation auriculaire ne peut être arrêtée.

Le professeur Armin Grau est chef de la clinique neurologique de la clinique Ludwigshafen

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Enregistrement ECG à long terme

Le simple fait d'étendre l'enregistrement ECG à 72 heures révèle des cas supplémentaires de fibrillation auriculaire rare, comme le montrent les études. Le taux est encore plus élevé si la mesure est effectuée sur plusieurs mois. Ceci est rendu possible par ce que l'on appelle des enregistreurs en boucle, qui sont implantés sous la peau du patient en une courte opération. Ils observent le rythme cardiaque et enregistrent des séquences inhabituelles.

Une étude de 2014 a révélé qu'après un enregistrement de six mois, neuf pour cent des patients avaient une fibrillation auriculaire d'une durée d'au moins 30 secondes - bien que l'ECG à court terme n'ait révélé aucune anomalie. Cependant, on ne sait toujours pas quelle est l'importance de ces battements auriculaires rapides à court terme.

La durée habituelle actuelle après laquelle l'utilisation d'anticoagulants est envisagée est de cinq à six minutes de fibrillation auriculaire. Cela dépend également de certains autres facteurs de risque. «Nous devons dire honnêtement au patient que dans certains cas, vous ne pouvez pas donner une recommandation claire», déclare le cardiologue Massberg. Ensuite, le souhait du patient, qu'il veuille ou non prendre des médicaments, joue un rôle central.

Esus: les caillots sanguins alluviaux provenant de sources inconnues peuvent provoquer des accidents vasculaires cérébraux

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2. Caillots sanguins provenant d'une source inconnue

Les goulots d'étranglement dans les vaisseaux sanguins du cerveau ou sur le chemin sont probablement la cause la plus fréquente d'accident vasculaire cérébral. Ils affectent principalement l'artère carotide, qui alimente le cerveau en sang. Néanmoins, les personnes souffrent également d'un accident vasculaire cérébral chez qui ces constrictions ne sont que légèrement prononcées et chez qui il n'y a pas de fibrillation auriculaire.

Les neurologues ont inventé le terme Esus pour de tels cas. Cela signifie quelque chose comme: un accident vasculaire cérébral causé par un caillot de sang provenant d'une source inconnue. «Il y a des dépôts sur les vaisseaux qui ne provoquent pas encore de constriction sévère et qui peuvent pourtant être dangereux», explique le professeur Armin Grau, médecin en chef de la clinique neurologique de la clinique Ludwigshafen. Des caillots ou des caillots peuvent facilement se former sur ces plaques.

L'ablation chirurgicale des dépôts pour éviter un autre accident vasculaire cérébral n'est une option que dans des cas exceptionnels, par exemple dans le cas d'artères carotides très étroitement rétrécies. Au lieu de cela, il existe des directives strictes pour les médicaments. Recommandation: En plus de l'acide acétylsalicylique ou du clopidogrel, les patients doivent prendre des statines, qui abaissent significativement le taux de cholestérol LDL dans leur sang, ainsi que des médicaments pour un contrôle optimal de la pression artérielle. Pendant un certain temps, les experts ont pensé que les anticoagulants seraient plus appropriés. Mais deux anticoagulants ont échoué dans les études.

Jusqu'à récemment, il était considéré comme trop risqué de fermer chirurgicalement des ouvertures dans le cœur. Les études actuelles changent cette vision

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3. Ouverture dans le cœur

Vous pouvez le considérer comme des membranes qui se chevauchent: le «foramen ovale persistant» dans la paroi entre les oreillettes. Il se ferme généralement peu de temps après la naissance, mais pas complètement chez environ une personne sur quatre. Lorsqu'une pression est appliquée, par exemple lors d'activités intenses, en toussant ou en éternuant, dans certains cas même en respirant profondément, les membranes s'ouvrent. Le sang peut passer d'un oreillette à l'autre.

Surtout lorsque les jeunes souffrent d'un accident vasculaire cérébral, cela peut en être la cause. Il est possible que les caillots qui se sont formés dans le corps passent de l'oreillette droite à l'oreillette gauche - et de là au cerveau via les artères qui alimentent le cerveau.

Cependant, jusqu'à il y a quelques années, la fermeture chirurgicale de l'ouverture était jugée trop inefficace et trop risquée. Trois études récentes ont changé cette évaluation. Selon cela, l'insertion d'une sorte de parapluie entre les oreillettes peut réduire le risque d'une seconde crise cardiaque.

Cependant, cela ne s'applique qu'aux personnes de moins de 60 ans avec une plus grande ouverture dans leur cœur. «De plus, toutes les autres causes de l'AVC doivent être exclues», souligne le professeur Armin Grau, co-auteur d'un nouveau guide pour le traitement de l'ouverture de l'oreillette.

Une chirurgie prometteuse?

Le taux de complications de la procédure est également significativement plus faible chez ces patients qu'on ne le supposait auparavant. L'effet secondaire grave le plus courant est la fibrillation auriculaire à un taux d'environ cinq pour cent, qui disparaît généralement rapidement. «Avec des patients adaptés, mais uniquement avec ceux-ci, les avantages prédominent», déclare Grau.

Il ne faut pas en attendre trop de l'opération. Il empêche principalement les coups mineurs. Et le risque d'une seconde crise cardiaque est plus faible avec les ouvertures auriculaires qu'avec la fibrillation auriculaire. «Plus le patient est jeune et en bonne santé, plus tôt je suis en faveur de l'opération», déclare le professeur Martin Grond, médecin-chef du département de neurologie de l'hôpital du district de Siegen.

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent également avoir un certain nombre de causes plus rares

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4. Autres causes: larmes, maladies héréditaires et inflammation vasculaire

Un accident vasculaire cérébral peut avoir d'innombrables autres causes. Par exemple, des déchirures dans la paroi interne d'un vaisseau à travers lequel le sang s'écoule dans la paroi, ce qui la gonfle et rétrécit ainsi le vaisseau. Ensuite, la procédure doit être décidée au cas par cas.

D'autres causes rares d'AVC sont plus faciles à traiter. Par exemple, les maladies héréditaires telles qu'une tendance accrue à la coagulation ou le trouble métabolique de la maladie de Fabry. Ou ce qu'on appelle la vascularite, une inflammation des vaisseaux sanguins qui affecte également les vaisseaux cérébraux.Il existe des médicaments qui fonctionnent bien contre toutes ces maladies. Les pauses respiratoires pendant le sommeil augmentent également le risque d'accident vasculaire cérébral. D'autre part, il existe, entre autres, des masques spéciaux.

Prévenir un accident vasculaire cérébral

«Avec un ensemble de mesures, vous pouvez éviter une grande partie des deuxièmes coups», déclare Armin Grau. Tout d'abord, cela inclut un mode de vie sain - c'est-à-dire ne pas fumer, éviter le surpoids, manger sainement et faire beaucoup d'exercice. Ces quatre facteurs déterminent à eux seuls le risque d'un premier accident vasculaire cérébral deux fois plus fortement que les gènes, selon une analyse d'une biobanque britannique de 500 000 patients.

La prévention comprend également les médicaments. Pour la plupart des patients, ce sont des médicaments qui empêchent les plaquettes de coller ensemble et réduisent l'hypertension artérielle. La teneur en graisse du sang peut également devoir être réduite. Dans certains cas, comme la fibrillation auriculaire, des déviations sont nécessaires.

De plus, le traitement optimal du diabète est important. La contention est conseillée en matière d'alcool. Et il est prouvé que le vaccin contre la grippe profite aux patients. Cependant, les suppléments de vitamines, que beaucoup avalent de bonne foi, sont inutiles. C'était le résultat d'une analyse de plus de 3 000 études scientifiques récemment.